Ministerstvo kultury ČR
Odbor památkové péče
Maltézské náměstí 1
118 01 Praha 1 – Malá Strana

Věc:  Žádost o zrušení prohlášení za kulturní památku podle ust. § 8   zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 7 vyhlášky č. 66/1988  Sb.,  kterou se provádí zákon č. 20/1987 Sb.

Název a umístění kulturní památky: ………………………………………………………………..
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Druh památky:....................................................................................................................……
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Katastrální území .............................................................	poz.parc.č...................................	
Ulice...................................................................................	č.popisné....................................	
Rejstříkové číslo památky podle Ústředního  seznamu:...........................................…………..	
Jméno a adresa žadatele:.........................................................................................................
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Vlastník kulturní památky, adresa:..........................................................................................
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Uživatelé památky:..............................................................................................................….
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Odůvodnění žádosti : …………………………………………………………………………………
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Souhlas vlastníka památky se žádostí o zrušení prohlášení  za kulturní památku, není-li tento žadatelem : ……………………………………………………………………………………..
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Podpis (u firem a organizací uveďte statutárního. zástupce): …………………………………...
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Datum:.....................................               Podpis žadatele:......................................................	
Přílohy:
1) Doklad o vlastnictví 
2) Zákres umístění do snímku katastrální mapy 
3 fotodokumentace