Žádost o byt

Městský úřad
Finanční a majetkový odbor
Nám.A.Němejce 63
335 01 Nepomuk

A.	Údaje o žadateli o byt:

Příjmení a jméno žadatele………………………………………………………………….

Rodinný stav …………………………………, rodné číslo ………………………………

Trvalé bydliště – město, obec …………………………………………. PSČ …………….

Ulice ………………………………………………………………číslo ………………….

Zaměstnavatel ………………………………………………………………………………

Žadatel bydlí na uvedené adrese trvale od roku …………………………………………….

Příjmení a jméno manžela/manželky-druha/družky: ……………………………………….

…………………………………………, rodné číslo ………………………………………

trvalé bydliště – město,obec …………………………………………..PSČ ……………….

Ulice ………………………………………………………………..číslo …………………

Zaměstnavatel ………………………………………………………………………………

Manžel/manželka-druh/družka bydlí na uvedené adrese trvale od roku ……………………

                  Osoby, které bydlí s žadatelem v dosavadním bytě
Jméno a příjmení          rodné číslo              vztah k uživateli     nastěhuje se do nového
                                                                                                     Bytu    ANO – NE

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

   Osoby, které bydlí v bytě manžela/manželky – druha/družky,pokud nebydlí spolu

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Počet osob, které se nastěhují do nového bytu ………………….
B.	Údaje o bytě, ve kterém žadatel bydlí:

Byt vlastní, u rodičů, rodičů se sourozenci, prarodičů, dětí sourozenců, cizích lidí, podnájmu, ubytovna, jiné nutno uvést 
……………………………………………………………………………………………

Umístění bytu (poschodí) …………….. kategorie bytu ………..velikost bytu …………
Kuchyň ……………. m2                        3, pokoj ……………………m2
1.pokoj …………….  m2                        4.pokoj ………………… …m2
2.pokoj …………….  m2                        5.pokoj …………………  ...m2
Zvláštní výbava bytu (kamna WAW-ks, etážové topení,akumulační kanna,průtokový ohřívač,bojler a jiné): ………………………………………………………………………

Důvod podání žádosti ( bez vlastního bytu, potřeba menšího bytu, nemohu v bytě bydlet pro nemoc apod.)…………………………………………………………………………….
Prohlášení majitele domu(správce):
Nájemné a úhrady za služby s užíváním bytu spojené nájemce řádně hradí – nehradí
Údaje uvedené v části A a B  odpovídají  -  neodpovídají  skutečnosti.
Důvody, popřípadě jiné informace:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Adresa majitele domu (správce)…………………………………………………………….
Jméno a číslo majitele domu (správce): …………………………………………………….

………………………………….
Podpis a razítko majitele domu (správce)

Žádáte o byt u jiného vlastníka (zaměstnavatele,družstevní byt apod.)     ANO  -  NE

V případě dopovědi ano, uveďte kde máte žádost podánu (jméno subjektu,adresa)…..
……………………………………………………………………………………………….
Podal někdo za spoluuživatelů, u kterých bydlíte žádost o byt?                 ANO   -  NE

V případě odpovědi ano, uveďte který (jméno) …………………………………………….
Kde je žádost podána ……………………………………………………………………….

Poznámka: v případě, že žadatel nebydlí s manželem, manželkou, druhem, družkou ve společné domácnosti, je nutné vyplnit údaje bodu C.

C.	Údaje o bytě, ve kterém manžel/manželka – druh/družka  bydlí
Byt vlastní, u rodičů, rodičů se sourozenci, prarodiči, děti sourozenců, cizích lidí, podnájmu, ubytovna, jiné nutno uvést
……………………………………………………………………………………………….

Umístění bytu (poschodí) ……………..kategorie bytu ………………velikost bytu …….
Kuchyň ……………….m2                      3.pokoj ………………..m2
1.pokoj ……………….m2                       4.pokoj ……………….m2
2.pokoj ……………….m2                       5.pokoj ……………… m2
Zvláštní výbava bytu (kamna WAW – ks, etážové topení,akumulační kamna, průtokový ohřívač, bojler a jiné): ……………………………………………………………………..
Důvod podání žádosti (bez vlastního bytu, potřeba menšího bytu, nemohu v bytě bydlet pro nemoc apod.) …………………………………………………………………………
Prohlášení majitele domu (správce):

Nájemné a úhrady za služby s užíváním bytu spojené nájemce řádně  hradí  -   nehradí
Údaje uvedené v části A a C  odpovídají  -  neodpovídají  skutečnosti.
Důvody, popřípadě jiné informace:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Adresa majitele domu (správce)…………………………………………………………..
Jméno a číslo telefonu majitele domu (správce): …………………………………………

                                                                              ………………………………………….
                                                                              Podpis a razítko majitele domu(správce)

Žádá tato osoba a byt u jiného vlastníka (zaměstnavatele, družstevní byt apod.) ANO –NE

V případě odpovědi ano, uveďte kde máte žádost podánu (jméno subjektu,adresa)……….
………………………………………………………………………………………………

Podal někdo ze spoluuživatelů, u kterých tato osoba bydlí žádost o byt?  ANO -  NE

V případě odpovědi ano, uveďte který (jméno) ……………………………………………
Kde je žádost podána ………………………………………………………………………

D.	Ostatní údaje
V případě manželů uveďte prosím datum sňatku ………………………..
V případě druha/družky uveďte prosím datum, od kterého žijete v partnerském vztahu a společně hospodaříte …………………………………..

Žadatel (manžel/ka, druh/družka, děti) jsou držiteli průkazky:

ZP č. …………………….. ze dne …………………………..
ZTP č. …………………… ze dne …………………………..
ZTP/P č. …………………. ze dne ………………………….

Vozíčkář   ANO  -  NE
Jsem – nejsem vlastníkem (spoluvlastníkem) nemovitosti      ANO  -  NE

Na adrese : ………………………………. č.orientační………….. č. popisné…………….
Jedná se o (nájemní dům, rodinný dům, byt, rekreační objekt apod.) jiné vypsat …………
……………………………………………………………………………………………….
Můj manžel/manželka – druh/družka  je -  není  vlastníkem (spoluvlastníkem) nemovitosti
Na adrese : ……………………………………. č.orientační……….. č.popisné…………
Jedná se o (nájemní dům, rodinný dům, byt, rekreační objekt apod.) jiné vypsat: ……….
……………………………………………………………………………………………..

Jiná sdělení nebo informace žadatele o byt: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Jelikož se na adrese trvalého bydliště nezdržuji, poštu, prosím, zasílat na adresu :……….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Čestně prohlašuji, že :
-	všechny údaje, které jsem v žádosti uvedl/uvedla jsou pravdivé
-	já, ani můj manžel/manželka – druh/družka nemáme podanou žádost o byt u jiného městského nebo obecního úřadu
-	všechny změny, které po podání žádosti nastanou, neprodleně (nejpozději však do 14 dnů) oznámím tomu subjektu, který žádost eviduje
-	dávám tímto souhlas s předáváním svých osobních a sociálních dat pro potřeby orgánů, kompetentních pro vyřízení mé žádosti na byt
-	vždy po každém roce od podání žádosti potvrdím, že na žádosti o byt trvám – nejpozději do 2 měsíců

Beru na vědomí,
-	že nesplnění výše uvedených povinností bude mít za následek vyřazení žádosti z evidence
-	případné právní důsledky při získání bytu na základě nepravdivých údajů

V případě, že prostor vyčleněný v této žádosti nepostačuje, doplňte prosím údaje na zvláštním listu s označením, kterého bloku se týkají (A,B.C,D) a opatřete list podpisem.
   
    Přílohou žádosti o byt je souhlas s nakládáním s osobními a citlivými údaji v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb.

Počet příloh ………………………..

V Nepomuku, dne …………………

                                                                                   …………………………………………
                                                                                         podpis žadatele/ů

Souhlas žadatele(ů):

Věc: Souhlas se zpracováním a shromažďováním osobních a citlivých údajů
        ( zák. č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů)

         Já, níže podepsaný(á), v souladu s § 5 osdt. 5 a § 9 písm. a) zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, uděluji tímto souhlas k tomu, aby Město Nepomuk – finanční a majetkový odbor zpracovával, shromažďoval a uchovával osobní a citlivé údaje, týkající se mojí osoby, uvedené v mé „Žádosti o byt“, a to především za evidenčními a informačními účely, souvisejícími s projednáváním předmětné žádosti.
Tento souhlas se uděluje na dobu trvání výše zmíněné „Žádosti o byt“.

Čestně prohlašuji, že  veškeré ostatní výše uvedené podpisy byly učiněny  přede mnou a mě známými osobami a jsou pravé. Jsem si vědom důsledků tohoto prohlášení.

Jméno, příjmení: …………………………………. Úřadně ověřený podpis žadatele/ů/
(hůlkovým písmem)

adresa:                …………………………………..
                            ………………………………….
                            ………………………………….
Ověřeno dle OP č. ………………………………..

Dne : ………………………… Podpis …………………………….

Jméno, příjmení: …………………………………. Úřadně ověřený podpis žadatele/ů/
(hůlkovým písmem)

adresa:                …………………………………..
                            ………………………………….
                            ………………………………….
Ověřeno dle OP č. ………………………………..

Dne : ………………………… Podpis …………………………….

Souhlas pro občany v žádosti o byt uvedené, kteří nejsou žadateli

Věc: Souhlas se zpracováním a shromažďováním osobních a citlivých údajů
        ( zák. č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů)

         Já, níže podepsaný(á), v souladu s § 5 osdt. 5 a § 9 písm. a) zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, uděluji tímto souhlas k tomu, aby Město Nepomuk – finanční a majetkový odbor zpracovával, shromažďoval a uchovával osobní a citlivé údaje, týkající se mojí osoby, uvedené v mé „Žádosti o byt“, podané panem/paní                              

………………………………………………………………………………………………….
a to především za evidenčními a informačními účely související s projednáváním předmětné žádosti.
Tento souhlas se uděluje na dobu trvání výše zmíněné „Žádosti o byt“.

Jméno,příjmení: 1) ……………………………….

Adresa:                   ……………………………….

č.OP                       ………………………………..

…………..             ……………………………….
datum                                     podpis

Jméno,příjmení: 2) ……………………………….

Adresa:                   ……………………………….

č.OP                       ………………………………..

…………..             ……………………………….
datum                                     podpis